immodermaImmoderma Fun Run 2025 Isi Form untuk pick-up race pack Immoderma. A. Data Peserta B. Kategori & Apparel C. Kesehatan & Pernyataan D. Kontak Darurat A. Data PesertaNama lengkap (sesuai KTP)Nama PanggilanEmailNomor WhatsAppTanggal lahirJenis kelamin Laki-Laki PerempuanAsal komunitas / instansiKotaKota domisiliB. Kategori & ApparelKategori lari 3K 5KUkuran kaos XS S M L XL XXLNama komunitasPreferensi pick-up race pack: H-1 Hari-HC. Kesehatan & PernyataanTinggi badan (cm)berat badan (kg)Riwayat penyakitriwayat penyakitasmajantunghipertensicederaAlergiSedang hamil? ya tidak tidak menjawabPernyataan layak berpartisipasi Saya layak berpartisipasi di Fun Run Immoderma 2025Setuju mematuhi aturan panitia Saya setuju mematuhi aturan panitia Fun Run Immoderma 2025Setuju penggunaan foto/video untuk publikasi Saya setuju pengunaan foto dan video saya untuk publikasi Fun Run Immoderma 2025.D. Kontak DaruratNama kontak daruratHubunganNomor telepon daruratKirim
